clicom.net接続サービス
ADSL-F専用解約依頼書
送付先　〒550-0014　大阪市西区北堀江　1-3-7倉商ビル6F
株式会社ファーストドリームトレイン
クリコムサポートセンター行
　クリコムナンバー (10桁)
6 1
　解約依頼書記入日
年 月 日
　フリガナ
　-------------------
　登録氏名		 　
　----------------------------------------------------
　		 印
　登録住所 〒　　　　　-
　　　　　　都道
　　　　　　府県

※住所が変更されている場合は新住所記載覧に新住所をご記入下さい
　メールアドレス
　 ＠ 　
　連絡先電話番号 　（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　-
新住所記載覧（上記内容に変更があった方はご記入下さい変更なき場合は記入する必要はありません。)
　登録住所 〒　　　　　-
　　　　　　都道
　　　　　　府県
　電話番号 　（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　-
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※印鑑のない用紙及びFAX返送での解約は出来ませんのでご注意ください。
※登録情報と異なる場合、書類を返送させていただきます。（解約処理はお客様の再送書類が当社到着後となります。）
　
　■解約理由記入欄■
　
弊社使用欄
　
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日　付 　
 　
 　
 　
担当印