clicom.net接続サービス
変更依頼書
送付先　〒550-0014　大阪市西区北堀江　1-3-7倉商ビル6F
株式会社ファーストドリームトレイン
クリコムサポートセンター行
　変更内容に を入れてください。
住所変更 登録情報紛失 クリコム会員カード再発行
　クリコムナンバー(10桁）
　 　
　記入日
年 月 日
　フリガナ
　-------------------
　登録氏名		 　
----------------------------------------------------
 印
登録されている住所を
こちらにご記入ください。
〒　　　　　-
　　　　　　都道
　　　　　　府県
　メールアドレス
　 ＠ 　
　連絡先電話番号 　（　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　-
- 変 更 依 頼 内 容 -
住所等変更の方は移転後の住所を記入下さい。
〒　　　　　-
　　　　　　都道
　　　　　　府県
　　　TEL　　　　　　-　　　　　-　　　　　FAX　　　　　-　　　　　-
以下のいずれかを選択ください
移転前の住所への通知を希望する　　　　　 移転後の住所への通知を希望する
登録情報紛失にチェックされた方はこちら
切手貼付覧
 登録情報の紛失の場合80円切手を「切手貼付覧」へ貼付て下さい。

クリコム会員カード再発行にチェックされた方はこちら
手数料1,000円となります。受付翌月にご利用料金に加算させていただきます。
※登録情報紛失の依頼のお客様で80円切手のないものは返却できかねますのでご了承願います。
※印鑑のない用紙及びFAX返送での手続きは出来ませんのでご注意ください。
※登録情報と異なる場合、書類を返送させていただきます。（解約処理はお客様の再送書類が当社到着後となります。）
弊社使用欄
　 受付 依頼 変更 処理 発送
日　付 　 　 　 　 　
担当印